HUNGAROVET TUDÁSBÁZIS
www.allatorvosiwikipedia.com

Keresés:

Perioperatív fájdalomcsillapítás – II. rész

Az I. részben az effektív perioperatív és multimodális fájdalomcsillapítás alapvető előnyeit mutattuk be. Az analgetikumokat szedatívumokkal/tranquilizerekkel kombinálva a páciensek számára egy sokkal nyugodtabb élmény biztosítható, csökkentik az altatás bevezetéséhez és fenntartásához szükséges készítmények használatát, és általánosságban javít a morbiditási, mortalitási rátákon. A multimodális technikák csökkentik minden egyes gyógyszer dózisát, ami cserébe csökkenti azok potenciális mellékhatásait. A fájdalom olyan, mint egy gyúlékony anyag. Ha egyszer lángra lobban, nehéz eloltani. Közbeavatkozni, mielőtt még a fájdalomérzékelés szenzitivizálódik, feltétlenül szükséges, főleg ha a páciens érdekeit tartjuk szem előtt.

A perioperatív fájdalomcsillapítás megtervezése akkor a legeffektívebb és a végeredmény a legattraktívabb, ha minden egyes páciensre egyedülálló individuumként tekintünk. Egyetlen protokoll, egyetlen gyógyszeradagolás sem lehet állandóan biztonságos és hatásos az állatorvosi pácienspaletta teljes széles spektrumára. A haladó aneszteziológia és fájdalomcsillapítás részben művészet, nem csak szimplán egy matematikai gyakorlat. A változatos pacientúra egyik részénél, a fiatalkorúaknál, a kisebb méretűeknél, az ingerlékeny természetűeknél és a jó egészségnek örvendőeknél magasabb dózisokat kell figyelembe venni. Míg idősebb korban, nagyobb méretnél, nyugodt természetnél és rossz egészségi állapotnál megfontolandó a kisebb dózisok alkalmazása vagy akár egy teljes hatóanyagcsalád elhagyása. A II. részben aktuális információkat fogunk megtárgyalni a különböző hatóanyagcsaládokról és egyes hatóanyagokról.

Az OPIOIDOK családja marad a legfontosabb perioperatív gyógyszercsalád. Az opioidok alkotják azt a bázist, amire a perioperatív stratégiákat kell alapozni. Kevés kivétellel, ezek a gyógyszerek jól toleráltak. Negatív hatásaikat könnyen lehet kontrollálni. Különböző módokon lehet őket adagolni, intramuszkulárisan, transzmukozálisan, i.v. bólusként, állandó sebességű i.v. infúziókkal (CRI~constant rate infusion) és néhány esetben szájon át. Ezek a gyógyszerek szedációt is és fájdalomcsillapítást is biztosítanak, de ezen tulajdonságaik igencsak variálnak a különböző opioidok között. Jelentős mellékhatások nem gyakoriak a megfelelő adagolásnál. Nagyon kritikus, hogy az aneszteziológus megértse a gyakori opioidok alapvető előnyeit és hiányosságait, hogy a legjobban profitálhasson belőle.

BUTORPHANOL

A BUTORPHANOL egy kappa agonista mérsékelt szedáló hatással, mely egy gyenge fájdalomcsillapítást tesz lehetővé. Gyakran tovább tart a szedáció a fájdalomcsillapításnál. Kutyákkal végzett tanulmányokban nem sikerült demonstrálni 45 perc után az analgetikus hatást [i],[ii]. Macskákkal végzett tanulmányokban pedig 90 perc után nem sikerült megmutatni az analgetikus hatást [iii],[iv]. Valójában néhány tanulmányban egyáltalán nem sikerült az analgetikus hatást kimutatni se kutyákban, se macskákban [v],[vi]. Érdekes módon, Lascelles és Robertson kutatása macskáknál nem tudta demonstrálni a különbséget sem a fájdalomcsillapítás intenzitásában, sem az időtartamában a dózis 0,1 mg/kg-ról 0,8 mg/kg-ra történő növelésével [iv]. Ezen egészséges macskák szignifikáns száma mutatott diszfóriát, ha a butorphanolt, mint kizárólagos ágenst használták.

A butorphanolt egészséges pácienseknél 0,2 – 0,4 mg/kg mellett kombinálhatjuk acepromazinnal vagy medetomidinnel, hogy egy effektív preanesztetikus vagy beavatkozáshoz szükséges szedációt érjünk el. A butorphanol benzodiazepinekkel: midazolam vagy diazepam; is kombinálható, hogy idősebb és kevésbé egészséges pácienseket szedáljunk. A butorphanol nem egy effektív fájdalomcsillapító, ha szájon át adják be, mivel ezen esetben egy „first-pass” metabolizmuson megy át. A butorphanol alacsony orális biohasznosulását és a rövid hatóidejét is számba véve egy kutyának legalább 1,0 mg/kg-os dózist kéne adni 45percenként, hogy egy érdemi fájdalomcsillapítást elérjünk.

A butorphanol logikus társa a buprenorfin. A butorphanol analgetikus hatása kezdetben nagyon gyors, de ez az enyhe analgetikus hatás rövid idejű. A buprenorfinnak sok időre van szüksége, míg eléri analgetikus hatásának maximumát, még intravénás adagolás esetén is, de az analgetikus hatás elég hosszú lehet. Ha együtt adjuk be őket, a butorphanol rövid távú hatása alábbhagy mire a buprenorfin eléri hatásának csúcspontját.

Butorphanol továbbá mű antagonistaként is alkalmazható. Ha egy páciens nemkívánatos mű agonista hatást mutat, amíg morfint vagy hidromorfont kap (diszfória, túlzott szedáció vagy erős légzési depresszió); a butorphanol le tudja csökkenteni a nem kívánatos mű agonista hatást anélkül, hogy a páciens elveszítené a teljes érzéstelenítést.

Általánosságban a butorphanol NEM éri meg az árát. Adagonként körülbelül tízszer többe kerül, mint a morfin, csak limitált fájdalomcsillapítást biztosít és azt is csak rövid ideig.

NALBUFIN

A NALBUFIN hasonló tulajdonságokkal rendelkezik és hasonló szituációkban lehet használni, mint a butorphanolt. Szedáló hatása minimális, ha önmagában használják, de hatásos komponens beavatkozásokhoz szükséges szedációhoz vagy iniciális preanesztetikus szedációhoz és fájdalomcsillapításhoz. Szedáló hatása valamivel kisebb, mint a butorphanolt is tartalmazó kombinációknak, és a hatása is 10 – 15 perccel kevesebb. Mint a butorphanol, a nalbufin is rövid idejű, mérsékelt fájdalomcsillapítást biztosít. A butorphanolhoz hasonlóan adagolható, 0,2 – 0,4 mg/kg-tól egészen 1,0 mg/kg-ig használható acepromazinnal, medetomidinnel vagy midazolammal kombinálva. Tekintse meg a www.vasg.org/13_week_old_m.htm -on található videókat, melyek a nalbufin/medetomidin és a butorphanol/medetomidin kombinációk közti különbségeket mutatja meg macskákban.

A butorphanolhoz hasonlatosan, a nalbufint is lehet a mű agonisták okozta hatások antagonizálására használni, anélkül, hogy a páciens elveszítené a teljes érzéstelenítést. A butorphanollal ellentétben azonban a nalbufin nem került kábítószer/pszichotróp besorolás alá (ford.megj.: további információ az 1. táblázatban), mely csökkentheti a praxis papírmunkáját. A butorphanol árának 1/6 – 1/12-éért terjedő költségekkel a nalbufin biztosítja a házipatikában elfoglalt helyét. Tekintse meg a www.vasg.org/drugs_sources_and_costs.htm linken a készítmények árait.


BUPRENORFIN

BUPRENORFIN számottevően alkalmasabb analgétikum. Bár általában parciális mű agonistának sorolják be, részletes vizsgálatok komplex interakciókat mutattak ki a mű, delta, kappa és ORL-1 receptorokkal [vii],[viii],[ix]. A buprenorfin alkalmas mérsékelt és közepes fájdalom csillapítására, és ahogyan újabb kutatások állítják, esetleg még az erős fájdalom kezelésére is alkalmas magasabb dózisokban, mint amiket most ajánlanak[viii]. Jelenleg is vita folyik a dózis hatásáról a fájdalomcsillapítás mértékére és az időtartamára.

Általánosságban a magasabb dózisoktól hosszabb hatást várunk el. Sheilah Robertson munkája a Floridai Egyetemen eme feltevést támasztja alá, de senki nem tudta eddig tisztán meghatározni a dózis és a hatás ideje közti kapcsolatot. Az alább található 1. Táblázat összegzi az ésszerű dózis tartományt és az analgetikus hatás hozzávetőleges idejét.

A buprenorfin dózisát növelve, növekedik az analgetikus hatás intenzitása is, de csak egy bizonyos pontig. Magasabb dózisoknál a buprenorfin dózis/hatás görbéje harang alakú, melynél – a vizsgált fájdalom modelltől függően – egy ponton túl a fájdalomcsillapítás intenzitása csökken [viii]. Úgy tűnik, hogy az a dózis, melynél az analgetikus hatás csökken 0,1 mg/kg-nál vagy jóval felette van [viii],[x] ,[xi].

A buprenorfin feltűnően mentes a mellékhatásoktól. Szedáció, hányás és légzési depresszió igen ritkán tapasztalható. Ez a következetlen szedáció nem teszi vonzóvá, mint egészséges betegek részére önállóan alkalmazott preanesztetikus opioid készítményt.

Buprenorfinnak késleltetett hatása van, még ha azt i.v. is adják be, és ezt figyelembe kell venni a legjobb hatás érdekében. I.v. adagolásnál a hatásmaximum 30perc múlva várható. I.m. adás esetén 45-60 perc után [xii]. Dr. Robertson macskák hidromorfonos tanulmányai azt mutatják, hogy a szubkután beadási mód a legkevésbé hatékony, még egészséges macskákban is [xiii]. Ezért a szubkután beadási mód nem ajánlott.

A transzmukozális (t.m.) felszívódás hatékony módnak bizonyult macskákban [xiv]. Úgy tűnik, hogy ugyanolyan hatékony, mint az i.v. beadás. A macska szájüregének lúgos pH-ja kedvez a hatóanyag nem ionizált formájának fokozottabb felszívódásának. A készítmény elhelyezése a pofáknál vagy szublingválisan könnyebb, mint a hagyományos orális alkalmazás. Hosszú távú fájdalomcsillapító képességével kombinálva, a megfelelő dózisban, a t.m. buprenorfin egy rendkívül vonzó otthoni fájdalomcsillapító macskák részére. A t.m. módot nem szabad összekeverni az orálissal. A buprenorfin nem hatékony, ha szájon át és folyadékkal adják be. Az enterohepatikus „first pass” hatás a hatóanyag 90%-át eltávolítja, mielőtt elérné a vérkeringést, ezzel ezt a beadási módot nem teszi praktikussá.

A mai napig nem végeztek kutyáknál a szájnyálkahártyáján át történő abszorpciós vizsgálatokat, ezen kérdés részleteit megválaszolatlanul hagyva. Kétségkívül előfordul szájnyálkahártyán át történő abszorpció kutyáknál is, de a biohasznosulás mértéke még nem ismert. Tudjuk, hogy a t.m. biohasznosulás embereknél 30% és 50% között van; (valószínűleg akár 75%) [xvi]. Az emberi nyál pH-ja semleges vagy enyhén savas, miközben a kutya nyála enyhén lúgos. Valószínű, hogy a t.m. buprenorfin biohasznosulása kutyáknál is hasonló, ha nem jobb, mint az embereké. Kutyáknál az adagolást úgy beállítva, hogy az kiegyenlítse a csökkentett biohasznosulást, a buprenorfint elméletileg hasznossá teszi, de drágává is.

A buprenorfin kombinálása más opioidokkal különböző vitatható következményeket von magával. Buprenorfin kombinálása egy kappa-agonistával, mint a butorphanol vagy a nalbufin az intuíciónknak ellentmondónak tűnhet, de ezt a kombinációt támogatja a szerző enyhe vagy közepes fájdalommal járó beavatkozásoknál. A buprenorfin elsősorban részleges mű-agonista; a rendelkezésre álló tanulmányok –fajtól és adott tanulmánytól függően- ellentétes véleményeket mutatnak a kappa receptor agonista/antagonista mivoltát illetően; újabb tanulmányok a kappa agonista hatást támasztják alá állatokban [xvii][xviii]. A butorphanol egy kappa-agonista, mű-antagonista tulajdonságokkal. Amikor a két készítményt egyszerre adjuk, a butorphanol azonnali nyugtató és fájdalomcsillapító előnyt nyújt, de csak egy rövid idejűt. A butorphanol analgetikus hatása körülbelül ugyanabban az időben apad, amikor a buprenorfiné eléri a csúcspontját. A buprenorfin kombinálása egy mű-agonistával is problematikusnak tűnhet, valószínűleg csökkenti a mű-agonista analgetikus előnyét. (A részleges agonistákat, melyeknek megvan a képessége, h antagonizálják a mű-agonista hatást, kevésbé hatékony fájdalomcsillapítóknak tartják, mint a mű-agonistákat.) Szerencsére a mű-agonistáknak van egy kiegészítő, ha nem szinergikus fájdalomcsillapító előnyük azon betegek számára, akiket korábban terápiás dózisban kezeltek buprenorfinnal [xix].

A buprenorfin vonzó epidurális érzéstelenítőként is, mivel tartósítószer-mentes és kedvezőbbnek tűnik kutyákkal végzett tanulmányok során a tartósítószer-mentes morfinhoz képest [xx]. Még egy előnyére szert tehetünk a buprenorfinnak, ha azt helyi érzéstelenítő blokkokhoz adjuk. Humán vizsgálatok kimutatták, hogy 0,003 mg/kg buprenorfint helyi érzéstelenítésnél lidocainhoz és bupivacainhoz adva, duplájára növeli meg az érzéstelenítő hatást [xxi]. A buprenorfin hátránya, annak költsége.

A MŰ-AGONISTÁKHOZ tartozik a morfin, a hidromorfon, az oxymorfon, metadon és a fentanyl. A változó elérhetőség és a magas költségek nehezebbé tették az oximorfon fájdalomcsillapító leltárban való tartását. A metadon lényegesen drágább az Egyesült Államokban, mint a világ más területein, használatát így nem különösen vonzóvá téve. A morfin, hidromorfon és fentanyl szolgál főbb opioidokként a fejlettebb praxisokban. A mű-agonisták közül a morfin és a hidromorfon a legvonzóbb költséghatékony fájdalomcsillapítók.

Mű-agonistáknak nincs plafoneffektusuk („ceiling effect”). Magasabb dózis erősebb hatást eredmény, mind a kívántakat, mind a nem kívánatosakat. Mellékhatások közé tartozik a hányás, a székelés, légzési depresszió, diszfória és bradycardia. Jelentős különbségek vannak a humán és az állatorvosi aggodalmak között. Hányás továbbra is megmaradhat folyamatos mű-agonista használat során, de általában egy epizódra korlátozódik kutyákban és macskákban. Az átmeneti hányinger egy kis áldozat a kiváló fájdalomcsillapításért cserébe. Gyakran a teljes gyomor kiürül vagy egy idegen test bukkan fel, mely a holnapi GI-obstrukció okozója lehetett volna. Hogy igazságosak legyünk, a hányást el kell kerülni, ha felső GI-obstrukció gyanúja merül fel, ha oesophagealis idegen test van jelen vagy ha megnövekedett koponyaűri nyomás ad aggodalomra okot. A székelés pedig egy kész mintát ad a parazita vizsgálatokhoz.

A légzési depresszió jelentős aggodalomra csak a humán gyógyászatban ad okot, de ritkán állatorvosi betegeknél (magasabb dózisú fentanyl kivételével). A diszfória általában kezelhető alacsony dózisú acepromazin, medetomidin vagy benzodiazepin adagolásával. Diszfória csökkenthető buprenorfin, nalbufin vagy butorphanol adagolásával is, és így nem veszik el a teljes analgetikus hatás. A bradycardiát a legkönnyebb kezelni mind közül. HA a bradycardia klinikailag jelentős hatást eredményez (azaz egy aggasztó vérnyomás csökkenést), akkor antikolinergekkel könnyen orvosolható a helyzet.

Az opioidok adagolásának csökkentése nem feltétlenül a legjobb módja annak, hogy az aggodalmat okozó káros hatásokat kiküszöböljük. Például, Sheilah Robertson munkája azt mutatta, hogy macskákban 0,1 mg/kg alatti hidromorfon dózis nem generál állandó fájdalomcsillapítást megfelelő időn keresztül. Paradox módon, opioid-indukált hiperalgézia nagyon alacsony dózisú opioid adagolás mellett is előfordulhat [xxii].

Van néhány izgalmas jövőbeni lehetőség az opioidok alkalmazására. Az egyik ígéretes terület magában foglalja a nagyon alacsony dózisú antagonisták, mint a naltrexon kombinációját mű-agonistákkal és monoamin reuptake-inhibítorokkal. A nettóhatás a fokozott fájdalomcsillapítás, miközben csökken a potenciál az opioid toleranciára és függőségre [xxiii],[xxiv],[xxv]. Az opioidok összehasonlító áttekintése: 1., 2., és 3. Táblázatok lentebb.

MORFIN

A MORFIN továbbra is az egyik legvonzóbb opioid szerek egyike. Ez a legköltséghatékonyabb és igen sokoldalú mű-agonista. Morfin adható intermittálva, állandó sebességű infúzióval (CRI ~ constant rate infusion), helyi blokkokhoz adagolva a hosszabb fájdalomcsillapító hatásért és az epidurális injekciónál is alkalmazható.

A morfium mánia egy a macskáknál a mai alkalmazott klinikai adagoknál jóval magasabb dózisokat használó kísérletre datálható. Megfelelő dózisban a morfin egy nagyon hasznos fájdalomcsillapító macskáknak. A macskák egyedülálló, korlátozott glükuronil-transzferáz kapacitása csökkenti a morfinnal kapcsolatos előnyöket, minthogy a morfin aktív metabolitja, a morfin-6-glükuronid, kisebb mennyiségben termelődik. Az intravénás adagolás is veszélyeket hordoz magában. Gyors i.v. infúziók kiválthatnak hisztamin felszabadulást, amely átmenetileg negatív hatással van a vérnyomásra. Ez ritkán ad csak okot aggodalomra, de általánosságban el lehet kerülni az adagolás sebességének csökkentésével.

Morfium alkalmazása:

  • Intermittáló injekcióként, mint preanesztéziás gyógyszerezés vagy folyamatos fájdalomkezelésre:
    • Macskák: 0,1–0,5 mg/kg
    • Kutyák: 0,5–1,0 mg/kg
    • Állandó sebességű infúziókkal (CRI) 0,12–0,36 mg/kg/órás sebességgel
      • Általában lidokainnal és ketaminnal együtt egy multimodális infúzióval adagolva segít macskáknál és kutyáknál elkerülni az intermittáló injekciókkal járó csúcsokat és völgyeket.
      • 0,075 mg/kg morfint bupivacainnal kombinálva gyakorlatilag megduplázza a fájdalomcsillapítás időtartamát blokád érzéstelenítéseknél, beleértve az intraartikuláris blokkokat is.
      • A tartósítószer-mentes morfin továbbra is a legvonzóbb epidurális opioid 0,1-0,2 mg/kg-os adagolásnál.

Kutyáknál fennálló jelentős májműködési zavar esetén a morfin egyike a vonzóbb opioidoknak. Kisebb mértékben kötött proteinekhez, mint a legtöbb opiod, megőrizve ezzel egy kiszámíthatóbb dózis-hatás összefüggést. Továbbá májbeteg kutyáknál a metabolizmus útvonala, a glükuronidáció, általában nem befolyásolódik.

HIDROMORFON

Költséghatékonyságban és sokoldalúságban a HIDROMORFON verseng a morfinnal. Szintén beadható intermittáló injekció formájában, állandó sebességű infúziókkal (CRI), hozzáadható blokád érzéstelenítésekhez a helyi fájdalomcsillapítás időtartamát megnövelendő, valamint epidurális injekciókhoz is. Ellentétben a morfinnal, a hidromorfonhoz nem társítható hisztamin felszabadulás.

Macska betegeknél a hidromorfon a morfinnál hatékonyabb fájdalomcsillapító. Robertson munkái azt mutatják, hogy a legideálisabb dózis macskáknak 0,1 mg/kg. Ez a dózis kiváló fájdalomcsillapítást biztosít, de jelentős számú macskánál látni fog egy átmeneti hőemelkedést. A hőmérséklet elérheti a 39,5-41°C-ot (103-106°F), mely néhány órán át tart, aztán magától elmúlik. Ennek szokásos időintervalluma 2-6 óra a beadás után.

A kutyáknál alkalmazott dózis 0,1-0,2 mg/kg. A hányás, mint egy kezdeti egyszeri esemény, nem ritka. Mint oximorfonnal is, a kutyák gyakran lihegnek tőle, ami kevésbé teszi vonzóvá a hidromorfont mellkas röntgenhez alkalmazott nyugtatáshoz.

Hidromorfon alkalmazásai a következők:

  • Intermittáló injekcióként, mint preanesztéziás gyógyszerezés vagy folyamatos fájdalomkezelésre:
    • Macskák 0,1 mg/kg
    • Kutyák 0,1-0,2 mg/kg
    • Állandó sebességű infúziókkal (CRI): 0,025-0,075 mg/kg/óra.
      • Általában lidokainnal és ketaminnal együtt egy multimodális infúzióval adagolva segít macskáknál és kutyáknál elkerülni az intermittáló injekciókkal járó csúcsokat és völgyeket.
      • 0,015 mg/kg hidromorfont bupivacainnal kombinálva gyakorlatilag megduplázza a fájdalomcsillapítás időtartamát blokád érzéstelenítéseknél beleértve az intraartikuláris blokkokat is.
      • A hidromorfon is egy vonzó epidurális opioid 0,04-0,1 mg/kg dózissal, megfelelő mennyiségű sóoldattal 0,1-0,2 ml/kg-os össztérfogatra hígítva.

FENTANYL

A FENTANYL használatát nagyban befolyásolja annak rövid távú hatása. Ez a rövid hatás kevésbé vonzó preanesztéziás gyógyszerezésnél vagy folyamatos, de szakaszos-bólusos adagolásnál. Továbbá epidurális érzéstelenítésnél sem vonzó, mert a szisztémás keringésbe majdnem olyan gyorsan szívódik fel, mint intramuszkuláris beadásnál. Ez a rövid hatástartam azonban előnnyé válik állandó sebességű infúzióknál (CRI). Intraoperatív bólus beadásra is alkalmas az eljárás kulcsfontosságú fájdalmas időpontjainál. Magas dózisú fentanylt kombinálni lehet midazolammal, biztosítva ezzel egy teljes intravénás érzéstelenítést (TIVA ~ total intravenous anesthesia). Ez az érzéstelenítés egy kihívást jelentő formája, ezért alkalmazása haladóknak ajánlott.

A többi mű-agonistánál a fentanyl nagyobb potenciállal okozhat légzési depressziót. Magasabb dózisoknál a páciensek ETCO2 (kilégzett levegő széndioxid-tartalma) monitorozása kritikus lesz: pulzoximéter leolvasásakor a szaturáció 97-99%-nál marad, míg az ETCO2 jóval meghaladhatja a 100 Hgmm-t. Ez általában nem ad okot aggodalomra a szokásos analgetikus állandó sebességű infúziós (CRI) dózisoknál.

A fentanyl tapasz az állandó fájdalomcsillapító hatásával és az egyszerű alkalmazhatóságával vált népszerűvé. Bár szép kiegészítői a fájdalomcsillapító gyógyszertárunknak, képességüket az adekvát fájdalomcsillapításra számos tényező korlátozza. Jelentős variabilitással abszorbeálódik betegről betegre és ugyanazon betegnél tapaszról tapaszra. Az érzéstelenítő eljárásokhoz kapcsolódó hypothermia nullára csökkentheti a fentanyl felszívódását [xxvi], míg a tapasszal egy külső hőforráson fekve megemelkedhet a plazmakoncentráció. Fontos megjegyezni, hogy a vizsgálatok során a 100µg-os tapasz nem nyújtott jobb fájdalomcsillapítást, mint az 50µg-os tapasz; nagyobb kutya betegeknél inkább 2db 50µg-os tapasz ajánlott, mint 1db 100µg-os [xxvii]. Még egy kiegészítő figyelmeztetés: macskáknál előfordulhat a tapasz használata során hyperthermia és diszfória, mely tünetek a tapasz mielőbbi eltávolítására kényszerítenek.

Fentanyl alkalmazásai:

  • Intermittáló injekcióként 0,002-0,005mg/kg dózissal a műtét során a fájdalmasabb pontoknál, hogy magasabb inhalációs szinteknél és különösen a gyengén toleráns pácienseket jobban kontrolálhassuk.
  • Állandó sebességű infúziókkal (CRI): 0,0012-0,0048 mg/kg/óra.
    • Általában lidokainnal és ketaminnal együtt egy multimodális infúzióval adagolva segít macskáknál és kutyáknál elkerülni az intermittáló injekciókkal járó csúcsokat és völgyeket.
    • Fentanyl tapasz jóval a műtét előtt felhelyezve, hogy segítse a páciensek fájdalomcsillapítását
      • Kutyáknál 24órával a műtét előtt
      • Macskáknál 8-12órával a műtét előtt
      • Ne feltételezze, hogy a tapasz minden páciens számára adekvát fájdalomcsillapítást biztosít

A III. részben befejezzük a fájdalomcsillapító szerek bemutatását és speciális eljárásokhoz és feltételekhez szükséges stratégiákat fogunk áttekinteni.

1. Táblázat

Gyógyszer Dózis (mg/kg) Hatás időtartama (óra) Szedáció Fájdalomcsilapítás Besorolás Kábítószer/pszichotróp besorolás* Költség
Nalbufin

0,2-1,0

¾ -1

+

Kappa agonista

Nincs besorolás

Alacsony

Butorphanol

0,2-0,4

Kutyák ¾

++

+

Kappa agonista

III

Magas

Macskák 1,5

Buprenorfin

0,005

3-4

++

Részleges mű-agonista

III

Magas

0,010

4-6

0,020

6-8

0,030

8-10

0,040-0,060

10-12+

Fentanyl

0,002-0,010

½- ¾

+++

+++

Mű-agonista

II

Alacsony

Hidromorfon

0,1-0,2

3-6

+++

+++

Mű-agonista

II

Alacsony

Morfin

0,5-1,0

3-6

+++

+++

Mű-agonista

II

Alacsony

Oximorfon

0,05-0,1

3-6

+++

+++

Mű-agonista

II

Mérsékelt

*Ford.megj.: Addiktív hatásuknak és orvosi hasznuknak megfelelően besorolt hatóanyagok, ahol az I. csoport kizárólag nagyon erős addiktív hatású, de semmilyen orvosi hasznot nem hozó hatóanyagokat, az V. csoport pedig a minimális addiktív hatással, de orvosi haszonnal rendelkező hatóanyagokat foglalja magában. A táblázatban az USA-ban hatályos besorolás van feltűntetve. (Tájékoztató jelleggel: http://www.justice.gov/dea/druginfo/ds.shtml)

2. Táblázat

Gyógyszer Hányás Diszfória Légzési depresszió Bradycardia Hisztamin termelődés
Nalbufin

Butorphanol

+

Buprenorfin

Fentanyl

+

++

++

++

Hidromorfon

+++

++

+

++

Morfin

+++

++

+

++

+

Oximorfon

+

++

+

++

3. Táblázat

Gyógyszer és dózis (mg/kg) Körülbelüli időtartam (óra) Költség (USD) /adag (20kg-os páciensre) Költség (USD) /24óra (20kg-os páciensre) Fájdalom szintje
Nalbufin 0,2

1

0,17

4,08

Enyhe

Butorphanol 0,2

1

1,92

46,08

Enyhe

Buprenorfin 0,030

8

5,97

17,91

Enyhe-mérsékelt

Fentanyl 0,0025

½

0,21

10,08

Enyhe-súlyos

Hidromorfon 0,1

4

0,47

2,82

Enyhe-súlyos

Morfin 0,5

4

0,10

0,60

Enyhe-súlyos

Oximorfon 0,05

4

2,47

14,82

Enyhe-súlyos

Forrás: www.vasg.org
Forditotta: Dr. Vizvári Fruzsina


[i] Sawyer DC, Rech RH, Durham RA, Adams T, Richter MA, Striler EL. Dose response to butorphanol administered subcutaneously to increase visceral nociceptive threshold in dogs. Am J Vet Res. 1991 Nov;52(11):1826-30.

[ii] Houghton KJ, Rech RH, Sawyer DC, Durham RA, Adams T, Langham MA, Striler EL. Dose-response of intravenous butorphanol to increase visceral nociceptive threshold in dogs. Proc Soc Exp Biol Med. 1991 Jul;197(3):290-6.

[iii] Robertson SA, Taylor PM, Lascelles BD, Dixon MJ. Changes in thermal threshold response in eight cats after administration of buprenorphine, butorphanol and morphine. Vet Rec. 2003 Oct 11;153(15):462-5.

[iv] Lascelles BD, Robertson SA. Use of thermal threshold response to evaluate the antinociceptive effects of butorphanol in cats. Am J Vet Res. 2004 Aug;65(8):1085-9.

[v] Grimm KA, Tranquilli WJ, Thurmon JC, Benson GJ. Duration of nonresponse to noxious stimulation after intramuscular administration of butorphanol, medetomidine, or a butorphanol-medetomidine combination during isoflurane administration in dogs. Am J Vet Res. 2000 Jan;61(1):42-7.

[vi] Robertson SA, Taylor PM, Lascelles BD, Dixon MJ. Changes in thermal threshold response in eight cats after administration of buprenorphine, butorphanol and morphine. Vet Rec. 2003 Oct 11;153(15):462-5.

[vii] Peng Huang, George B. Kehner, Alan Cowan and Lee-Yuan Liu-Chen. Comparison of Pharmacological Activities of Buprenorphine and Norbuprenorphine: Norbuprenorphine Is a Potent Opioid Agonist. J Pharmacol Exp Ther. 2001 May;297(2):688-95.

[viii] Christoph T, Kögel B, Schiene K, Méen M, De Vry J, Friderichs E. Broad analgesic profile of buprenorphine in rodent models of acute and chronic pain.Eur J Pharmacol. 2005 Jan 10;507(1-3):87-98. Epub 2004 Dec 30.

[ix] Kögel B, Christoph T, Straßburger W, Friderichs E. Interaction of μ-opioid receptor agonists and antagonists with the analgesic effect of buprenorphine in mice. Eur J Pain. 2005 Oct;9(5):599-611.

[x] Sadee W, Rosenbaum JS, Herz A. Buprenorphine: differential interaction with opiate receptor subtypes in vivo. J Pharmacol Exp Ther. 1982 Oct;223(1):157-62.

[xi] Dum JE, Herz A. In vivo receptor binding of the opiate partial agonist, buprenorphine, correlated with its agonistic and antagonistic actions. Br J Pharmacol. 1981 Nov;74(3):627-33.

[xii] Gaynor JS, Muir WW. Handbook of Veterinary Pain Management. St. Louis, 2002, Mosby: p.174.

[xiii] International Veterinary Academy of Pain Mangement APM-L list-serve discussion, June, 2004.

[xiv] Robertson SA, Taylor PM, Sear JW. Systemic uptake of buprenorphine by cats after oral mucosal administration. Vet Rec. 2003 May 31;152(22):675-8.

[xv] Martin LB, Thompson AC, Martin T, Kristal MB. Analgesic efficacy of orally administered buprenorphine in rats. Comp Med. 2001 Feb;51(1):43-8.

[xvi] Kuhlman JJ Jr, Lalani S, Magluilo J Jr, Levine B, Darwin WD. Human pharmacokinetics of intravenous, sublingual, and buccal buprenorphine. J Anal Toxicol. 1996 Oct;20(6):369-78.

[xvii] Idke S, Minami M, Satoh M, Uhl GR, Sora I, Ikeda K. Buprenorphine antinociception is abolished, but naloxone-sensitive reward is retained, in mu-opioid receptor knockout mice. Neuropsychopharmacology. 2004 Sep;29(9):1656-63.

[xviii] Huang P, Kehner GB, Cowan A, Liu-Chen LY. Comparison of pharmacological activities of buprenorphine and norbuprenorphine: norbuprenorphine is a potent opioid agonist. J Pharmacol Exp Ther. 2001 May;297(2):688-95.

[xix] Taylor PM, Walsh CM. Does buprenorphine premedication affect the action of fentanyl during surgery in dogs? Proceedings of the Association of Veterinary Anaesthetists Spring Meeting, Dublin, May 2002.

[xx] Smith LJ, Yu JK. A comparison of epidural buprenorphine with epidural morphine for postoperative analgesia following stifle surgery in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. Vol 28, Number 2, April 2001, pp. 87-96.

[xxi] Bazin JE, Massoni C, Bruelle P, Fenies V, Groslier D, Schoeffler P. The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block: the comparative effects of morphine, buprenorphine and sufentanil. Anaesthesia. 1997 Sep;52(9):858-62.

[xxii] Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia. Pathophysiology and clinical relevance. Anaesthesist. 2004 May;53(5):455-66.

[xxiii] Chindalore VL, Craven RA, Yu KP, Butera PG, Burns LH, Friedmann N. Adding ultralow-dose naltrexone to oxycodone enhances and prolongs analgesia: a randomized, controlled trial of Oxytrex. J Pain. 2005 Jun;6(6):392-9.

[xxiv] Singh VP, Patil CS, Jain NK, Singh A, Kulkarni SK. Paradoxical effects of opioid antagonist naloxone on SSRI-induced analgesia and tolerance in mice. Paradoxical effects of opioid antagonist naloxone on SSRI-induced analgesia and tolerance in mice.

[xxv] Powell KJ, Abul-Husn NS, Jhamandas A, Olmstead MC, Beninger RJ, Jhamandas K. Paradoxical effects of the opioid antagonist naltrexone on morphine analgesia, tolerance, and reward in rats. J Pharmacol Exp Ther. 2002 Feb;300(2):588-96.

[xxvi] Wilson D, Pettifer GR, Hosgood G. The influence of transdermally administered fentanyl on isoflurane requirements in normothermic and hypothermic dogs. ACVA Proceedings. 2004.

[xxvii] Hofmeister EH, Egger CM. Transdermal fentanyl patches in small animals. J Am Anim Hosp Assoc. 2004 Nov-Dec;40(6):468-78.

[xxviii] Egger CM, Duke T, Archer J, Cribb PH. Comparison of plasma fentanyl concentrations by using three transdermal fentanyl patch sizes in dogs. Vet Surg. 1998 Mar-Apr;27(2):159-66.

Kategóriák: Aneszteziológia

Kapcsolódó irások: