HUNGAROVET TUDÁSBÁZIS
www.allatorvosiwikipedia.com

Keresés:

Az idült fájdalom kezelése

Az idült fájdalmakat hagyományosan annak időtartama alapján (hetekig, hónapokig fennálló) sorolják be ebbe a csoportba. Fontos megjegyezni, hogy az afferens inger perifériás és / vagy központi idegrendszeri feldolgozásában végbemenő változásokkal is jellemezhető (a perifériás és központi szenzitizáció rövid leírása a „Fájdalom folyamata” c. részben található). Ezek a fájdalmas (és néha ártalmatlan) hatásokra adott válaszokban kialakuló változások eredményezik a krónikus fájdalommal élő betegek kezelésének nehézségeit.

Számos szindrómához társulhat idült fájdalom. Az állatorvoslásban a leggyakoribb okok között szerepel az osteoarthritis, a daganatos megbetegedések és a neuropátiás eredetű fájdalmak (amputáció utáni „fantom végtag” érzés és idült porckorong bántalmak). A fájdalmas inger feldolgozása során végbemenő neurobiológiai folyamatok miatt a fájdalomérzet magysága és hossza sokszor megnövekszik. A fájdalom minden esetben maladaptív folyamat – nem szolgál hasznos célokat és jelentősen rontja a beteg életminőségét.

Az idült fájdalom kezelése sok esetben nehéz feladat. Számtalan esetben az idő előrehaladtával egy-egy készítménnyel végzett kezelés már nem elegendő, szükségessé téve a hatóanyagok kombinálását. A szokásos fájdalomcsillapítók kiegészítése adjuváns szerekkel sokszor drámaian javíthatja a kezelés eredményességét. Az alábbiakban egy rövid áttekintést nyújtunk a krónikus fájdalom kezelésére használható hatóanyagokról:
A krónikus fájdalom kezelésében továbbra is a NSAID készítmények számítanak az elsőnek választandó szereknek. Hatásmechanizmusuk alapja a ciklooxigenáz (COX) enzim megkötésén és gátlásán keresztül a prosztaglandin termelés gátlása. Bár ennek a hatása főleg a gyulladásos folyamat és a perifériás érző receptorok működésének csökkentése, vannak arra mutató eredmények is, hogy a NSAID készítmények a központi idegrendszerben is fejtenek ki analgéziás hatást, bár annak pontos mechanizmusa jelenleg tisztázatlan.

A cyclooxigenáz enzim legalább két izoenzimként fordul elő a szervezetben: COX-1 (konstitutív, élettani feladatok), ami az emésztőszervek nyálkahártyájának védelméért, a hemosztázis és a vese keringésének fenntartásáért felel, és COX-2 (induktív), ami a gyulladásos mediátorként szereplő prosztaglandinok termelődéséért felelős. Ez viszonylag leegyszerűsített kép, mivel a COX-2 homeosztatikus szerepet is játszik bizonyos helyzetekben (fekélyek gyógyulása, a vese vérellátásának biztosítása stressz során, prosztaciklin termelés); de általánosságban elmondható, hogy a COX-2-t jobban gátló NSAID szerek jól használhatóak fájdalomcsillapításra ebből a csoportból. Ezeket gyakran COX-2 szelektív szereknek nevezik.

A COX-2 szelektív hatóanyagok közül számos alkalmazható kutyák kezelésére, többek között a carprofen (2,2mg/kg naponta 2x, vagy 4,4mg/kg naponta egyszer), az etodolac (10-15mg/kg naponta 1x), a deracoxib (1-2mg/kg naponta egyszer, hosszan tartó alkalmazás során) és a meloxicam (0,2mg/kg a kezelés első napján, majd 0,1mg/kg naponta egyszer). Bár elméletben mindegyikük egyformán hatékony, egyes betegek eltérően reagálhatnak az eltérő hatóanyagokra, így ha egy készítménnyel nem sikerül a fájdalmat megfelelően csillapítani, az nem jelenti azt, hogy hasonlóan eredménytelen lesz a többi NSAID is.

Macskák NSAID szerekkel való kezelése különös óvatosságot igényel. A májbeli transzformációban meglévő különbségek megnövekedett felezési időhöz és mérgező hatás kialakulásához vezethet. Emellett rendkívül kevés vizsgálati eredmény áll rendelkezésre a macskák ezen hatóanyagokkal szembeni viselkedéséről. A macskák által jól tolerált kevés NSAID szerek egyike a meloxicam (0,1mg/kg naponta 1x 3-5napig, majd 0,1mg/macska/ 1-3 naponta). Mivel az egyes állatok között rengeteg egyéni eltérés lehet a szer metabolizációjában, hosszan tartó kezelés során ajánlott az állat állapotának folyamatos monitorozása.

Minden olyan esetben, amikor vese- vagy májelégtelenség, koagulopátia, emésztőszervi betegség, sokk, alacsony vérnyomás vagy hipovolémia, hipoalbuminémia esetleg vemhesség áll fenn, a NSAID szereket nem célszerű alkalmazni. Hosszan tartó kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell a hematológiai és biokémiai paramétereket kutyáknál és macskáknál egyaránt, valamint a tulajdonosnak fel kell hívni a figyelmét az otthon figyelendő változásokra (étvágytalanság, pu/pd).

Az opoiodok a legerősebb elérhető, perifériás, gerincvelői és szupraspinális hatással egyaránt rendelkező fájdalomcsillapító szerek. Négy különböző opioid receptor van, több altípussal. A mu-receptorokon keresztül valósul meg a legalaposabb fájdalomcsillapítás, emellett eufóriát, légzés depressziót, fizikai függőséget és bradycardiát is kiválthat. A kappa-receptorok kisebb mértékű fájdalomcsillapítást idéznek elő, és miosis, szedáció és levertség kialakulásában is szerepük van. A delta-receptorok a mu receptorok aktivitását szabályozzák. A szigma receptorok nagyon kis vagy egyáltalán semmilyen mértékű fájdalomcsillapító hatással nem rendelkeznek. Számtalan, az opioidok kedvezőtlen hatásért (levertség, hallucináció, légzőszervi és vazomotoros stimulus) felelősek. Egyes kutatók a szigma receptorokat inkább a fenciklidin receptorokhoz sorolja, mint az opioid receptorokhoz.

Az opioidok hatásuk szerint lehetnek agonisták (a receptorokhoz kötődve serkentik azokat), antagonisták (a kötődést követően gátolják a receptort), részleges agonisták (kötődnek és serkentik a receptort, de egyes receptor szub-típusokon kevésbé erőteljes a hatásuk) és kevert agonista / antagonisták (egyes receptorokat serkentenek, másokat gátolnak).

Az opioidok számos idült fájdalommal járó állapotban eredményesen használhatóak (bár egyes neurológiai eredetű fájdalom esetében a hatásuk korlátozott). Hosszan tartó vagy régóta fennálló fájdalom kezelésére csak a szájon át adható és a transzdermális készítményeket tárgyaljuk a következő részben.

A csak mu agonista hatású szerek biztosítják a legjobb fájdalomcsillapítást, de a legtöbb mellékhatásra is ezek alkalmazásakor kell számolni (bradycardia, hipotenzio, szedáció, légzés depresszió, vizelet visszatartás, hányás, székrekedés). A használatuk leginkább rövidtávon célszerű, de egyes betegségek (különösen daganatos betegségekhez kapcsolódó fájdalom esetében) későbbi fázisában szükséges lehet a folyamatos alkalmazásuk. Folyamatos alkalmazásuk során tolerancia gyakran kialakul, ami az alkalmazott adag emelését teheti szükségessé a fájdalomcsillapító hatás megtartása érdekében.

A morfin-szulfát tabletta, kapszula és folyadék formájában is elérhető. Az ajánlott adagolás kutyákban 0,5-2,0 mg/kg, naponta 4x (egyes állatokban erőteljes obstipáció alakulhat ki 1,0 mg/kg feletti dózisoknál). Macskákat 0,2-0,5 mg/kg adagban naponta 3x az oldattal kezeltek, de a legtöbb állat nem szerette a készítmény ízét.
A kodein szintén szájon át adható mu-agonista, bár a legtöbb esetben kevésbé hatékony, mint a morfin, mivel a kutyákban hiányzik a kodeint mofinná metabolizáló CYP450 izoenzim. A legtöbb esetben acetaminofennel kombinálva érhető el, és adagja kutyák esetében 1-2mg/kg kodein naponta 3-4x (acetaminofent macskáknak tilos adni, a kialakuló methemoglobinemia veszélye miatt).

A fentanil 25, 50, 75 és 100 µg/óra erőségű transzdermális tapasz formájában érhető el. A 25 és az 50 µg-os tapaszok kombinációjával megfelelően lehet a kutyáknak szükséges dózist (2-4 µg/kg) adagolni. 2,5kg feletti macskáknál egy egész 25 µg –os tapaszt lehet használni, ez alatti állatokban a tapasz hátoldalán lévő fedőfólia felét eltávolítva helyezzük fel a macskára (a tapaszt NE VÁGJUK KETTÉ).

A fentanil tapaszok nagyon jó alap fájdalomcsillapítást tudnak biztosítani, de egyes betegeknél szájon át adagolt mu agonista kiegészítésre van szükség, illetve egyes esetekben a tapasz nem képes mérhető fentanil vérszintet biztosítani. Kutyákban a hatás kialakulásának ideje 12-36 óra, 72 órás hatástartammal. Macskákban a fájdalomcsillapító hatás hamarabb (5-8 óra alatt) kialakul és hosszabb hatású (akár 120 óra). Mellékhatásként étvágytalanság, nyugtalanság, szedáció és hipertermia (macskákban) kialakulhat.

A részleges mu agonisták a mu receptorhoz kötődve azokat csak részlegesen serkentik. E csoportba tartozó hatóanyagok prototípusa a buprenorfin. Ez a szer viszonylag drága, de nagyon biztonságos, kevés mellékhatással és minimális szedáló hatással. Kifejezett affinitással rendelkezik a mu receptorokhoz és kompetitív módon gátolja a csak mu agonistákat a receptorhoz való kötődésben. Ezt a hatását kihasználva lehet alkalmazni a fentanil vagy a morfin használatakor esetlegesen kialakuló kedvezőtlen hatások visszaszorítására úgy, hogy a fájdalomcsillapítás folyamatos marad.

Számolni kell hatásmaximum kialakulására részleges mu agonisták alkalmazásakor, így erős fájdalom esetén kevésbé hatékonyak. A buprenorfin különleges tulajdonsága, hogy az adag növelésével a hatás időtartama nyúlik meg, de a fájdalomcsillapítás mértéke változatlan marad. 30µg/kg (0,003mg/kg) kb 8-10 órás fájdalommentességet biztosít, míg a 40 µg/kg (0,04mg/kg) adag akár 12 órás fájdalomcsillapító hatást is kiválthat. A hatás kialakulása meglehetősen lassú, (kb 30 perc iv adva, 60 perc im, nyálkahártyán vagy bőrön keresztül).

Szájon át adható buprenorfin tartalmú készítmény nincs (a jelentős first-pass hatás miatt hatástalanná válik), de lipofil tulajdonsága miatt bőrön és nyálkahártyán át jól felszívódik. Patikák készíthetnek a kutyák vagy macskák fülkagylójának belső oldalára vagy a nyak egy leborotvált területére felhelyezhető gélt. Emellett, a macskák nyálának lúgos pH-ja kitűnő felszívódást tesz lehetővé az injekciós készítmény szájüregbe történő adagolásakor (ne keverjük össze ízesített oldattal, mivel a lenyelése hatástalanítja a hatóanyagot, az injekciós készítmény pedig íztelen és a macskák jól tolerálják). Nem készült tanulmány a nyálkahártyán keresztüli felszívódás mértékéről kutyákban, bár a kutyák szájában lévő pH közelít az emberéhez, ahol a nyálkahártyán keresztüli hasznosulás alig 30% körüli.
A kevert agonisták / antagonisták, mint a butorfanol, nem alkalmasak idült fájdalom kezelésére. A first-pass hatás a szer egy részét megsemmisíti és a fájdalomcsillapító hatás viszonylag rövid (kb. 1-2 óra). Mivel ezek a szerek kappa agonisták és mű antagonisták, a fájdalom enyhülése gyakran kisebb mértékű, mint amit az állat idült diszkomfort érzete igényelne. A zsigeri nocicepciót érzékenyebbnek gondolják a kappa agonista hatásra, így több urológus is szorgalmazza a butorfanol alkalmazását az idült húgyhólyag fájdalom (FLUTD) esetében.
A tramadol az egyik legjobban használható hatóanyag az idült fájdalom kezelésében állatorvosok számára. Kettős hatásmóddal rendelkezik: mu agonista (bár a szó szoros értelmében nem opioid) és monoamin visszavételt gátló (elsődlegesen szerotonin és norepinefrin), ami erősíti az endogén gerincvelői gátló mechanizmusokat és enyhe szorongás gátló hatással bír.

A mu agonista hatás mértéke viszonylag gyenge (az alapvegyület csak nagyon kis mu receptor affinitással rendelkezik, a mu receptorhoz kapcsolódó hatásért főleg az M1 metabolit felelős). A monoamin visszavétel gátlással együtt egy erőteljes szinergista hatás is jelentkezik, ami a kialakuló fájdalommentességet a meperidine vagy a kodein hatásához mérhetővé teszi. Számos akut és idült fájdalom kezelésében használható, többek között allodynia és neuropátiás fájdalmak esetében. A tarmadolt más fájdalomcsillapító szerrel (NSAID, mu agonisták) kombinálva tovább növelhető a tramadol hatékonysága, egy többoldalú fájdalomcsillapító hatást létrehozva. A tarmadol monoamin visszavételt gátló hatása miatt tilos együtt adni TCA, SSRI vagy MAO gátló szerekkel, a szerotonin szindroma kialakulásának veszélye miatt.

Kutyákban az induló adag 3-5mg/kg naponta 3x (5mg/kg, naponta 4x) a legtöbb esetben jól működik, bár magasabb adag (10mg/kg naponta 3-4x) is alkalmazható, ha szükséges. Macskákban az induló adag 2-4mg/kg (ált. az 50mg tabletta negyede) naponta 2x. A metabolizáció főleg a májban zajlik le, egy kis rész választódik ki változatlan formában a veséken keresztül. A mellékhatások bár ritkák, szedáció és emésztőszervi panaszok előfordulhatnak.
Az NMDA receptor antagonisták a fájdalomcsillapítás kiegészítésére használható szerek (pl. más fájdalomcsillapítókkal kombinációban). Intenzív és/vagy krónikus fájdalmas ingerek olyan változásokat eredményeznek a központi idegrendszer ingerre adott válaszában, ami a fájdalomérzet fokozódásához vezet. Ez a „központi érzékenyítést” részben az NMDA receptorok aktiválódása okozza (részletek a CRI fájdalomcsillapítás c. fejezetben). Ezen receptorok blokkolásával a KIR túlzott válaszadását lehet csökkenteni, ami az egyéb fájdalomcsillapítók hatékonyságát javítja. Emellett az NMDA receptor antagonisták fokozzák az opioid receptorok érzékenységét, csökkentik az opioid toleranciát és minimalizálják a rebound-hiperalgéziát.

A leggyakrabban használt szájon át adható NMDA receptor antagonista az amantadine. Eredetileg vírus ellenes szerként fejlesztették, emellett emberekben az extrapiramidális gyógyszer reakciók és Parkinson –kór kezelésére is használták. A receptorok gátlásához használt átlagos adag kutyákban és macskákban egyaránt 3-5mg/kg, naponta egyszer adagolva. Amennyiben szükséges, folyamatosan adható, de általában 7-14 napos adagolás után, a fájdalom újbóli rosszabbodásáig a szedése szüneteltethető. Az amantadine 100mg-os kapszula és 10mg/ml töménységű oldat formájában érhető el. A kiürülése szinte kizárólag a vesén keresztül történik, ezért beszűkült veseműködésnél az adag csökkentése indokolt lehet. A mellékhatások ritkák, de nyugtalanság vagy hasmenés előfordulhat.
A dextrometorfant a humán medicinában köhögés csillapítóként alkalmazzák, de NMDA receptor antagonista hatása is ismert. Sajnos kutyákban az eddigi eredmények alapján NMDA antagonistaként hatástalan.

A gabapentin egy anti-konvulzív szer, amely egyben fájdalomcsillapító hatással is rendelkezik. A hatásmechanizmusa nem ismert, feltehetőleg a poszt szinaptikus neuron aktivációt gátolja. A gabapentint számos idült fájdalommal járó állapotban használták, de a legjobbnak neurológiai eredetű fájdalomban bizonyult. A javasolt adag 10mg/kg naponta 2x adagolva, bár az 1,25mg/kg adagban naponta egyszer adagolt gabapentint is hatékonynak írták le. A májban metabolizálódik, és a veséken keresztül választódik ki. A lehetséges mellékhatások között a szedációt és a súlygyarapodást említik. Kezdeti álmosságot okozhat, ami 3-4 nap elteltével elmúlik. 50mg/ml oldat, 100mg, 300mg és 400mg kapszulában, valamint 600mg és 800mg-os tabletta verzióban érhető el. Kifejezetten drága gyógyszer, ami a felhasználását korlátozza.

A triciklusos antidepresszáns (TCA) szereket más fájdalomcsillapítók (különösen opioidok) hatásának kiegészítésére használják állatokban és emberekben egyaránt. Gátolják a szerotonin és a norepinefrin visszavételét, és feltehetően más típusú fájdalomcsillapító hatásuk is van (többek között lehetséges hatással az opioid receptorokon és az ingerület átvitelre). Ebből a csoportból a leggyakrabban használt szer az amitriptylin. Kutyáknak és macskáknak egyaránt 1-2mg/kg naponta 1x – 2x, az előforduló mellékhatások között lehet szedáció és antikolinerg hatások.

Más, az idült fájdalom mérséklésére használható kiegészítő hatóanyagok közzé tartoznak a glükokortikoidok, chondroprotektiv anyagok, doxiciklin, omega 3 zsírsavak, magnézium, bioflavonoidok. A nem gyógyszeres kezelési lehetőségek közül szóba jöhet az akupunktúra, elektro-akupunktúra, valamint több, elektromos idegstimuláción alapuló eljárás, lézer terápia valamint a pulzációs mágneses tér kezelés.

Mint ahogy gyógyszerek és az alternatív módszerek sokféleségéből is látható, az idült fájdalom kezelése sokszor nehéz és összetett. Fontos kihangsúlyozni az állat tulajdonosainak, hogy a megfelelő gyógyszer kombináció megtalálásához többszöri próbálkozás lehet szükséges és nem mindegyik beteg kezelhető eredményesen. A tartósan fájdalommal élő betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a kezelésre adott válaszukat, a mellékhatások kialakulását és rendszeresen konzultálni kell a tulajdonosokkal a kezelés hatékonyságáról.

Forrás: www.vasg.org

Kategóriák: Aneszteziológia

Kapcsolódó irások: