HUNGAROVET TUDÁSBÁZIS
www.allatorvosiwikipedia.com

Keresés:

Bél enterotomia és anastomosis műtét korszerü módszerei

A bélmetszés (enterotomia) és a bélszakasz mütéti eltávolitása (bélreszekció) utáni bélegyesités (anastomosis) mütéte után gyakran alakul ki diffúz hashártyagyulladás és az azt követö elhullás. (az alábbiak a saját képeim, kettö kivételével)

A tanulmányok szerint az elsö bélmütét utáni második mütétre átlagosan az esetek 16%-ában kerül sor. A második mütét utáni mortalitás viszont már 74%-os.Meglepö, de igaz, hogy a bélcsatornában lévö idegentest eltávolitása (enterotomia) után az esetek 16%-ában, mig az anastomosisos esetek után mindössze 7.4%-ban találtak szivárgást a hasüregbe. Szeretném bemutatni, hogy hogyan lehet az anastomosis mütétet sikeresebben elvégezni. Természetesen az alapkövetelmény, hogy a mütétet a sterilitási szabályok betartásával kell elvégezni, a mütét elötti, alatti és utáni infúzió adás, antibiotikumok adása, a folyamatos infúziós fájdalomcsillapitás, stb is fontos.

De az enterotomia és az anastomosis mütéteknél az alábbiaknak legalább ilyen, vagy még ennél is fontosabb szerepe van.

A következö dolgokra érdemes figyelni:

Hypoalbuminemia

Az anesztézia elött szükséges bizonyos minimális vérlabort elvégezni. Ezek közül is kiemelendö a véralbumin. Kiderült ugyanis, hogy azokban az állatokban, ahol a véralbumin kevesebb volt, mint 2.5 g/dl, ott 6 állat (17 mütétböl) elhullott. Hypoalbuminemia esetén a mütét elött vagy alatt, tanácsos plazma transfúziót adni.

Perioperativ antibiotikumok adása

A legújabb tanulmányok szerint, a mütét elötti antibiotikumok beadásának ideje 20-30 perccel a mütét elött történjen. Ilyenkor lehetöleg mindig intravénásan adjuk be az antibiotikumot. Az Ampicillin + Gentamicin iv vagy a cefalosporin + enrofloxazin iv antibiotikumok széles spektrumú védelmet biztositanak.

Lidocain intravénás és perioperábilis adása

A Lidocain intravénás adásának számos elönye van a kutyák esetében. (Macskáknak a lidocaint nem javasolják, a lehetseges toxicitása miatt, amely görcsökben és súlyos bradycardiában jelentkezhet.) Kutyák esetében viszont kivaló, súlyosan fájdalmas esetekben, amikor a lidocain adása csökkenti a fájdalmat és növeli a szedált állapot mélységét. A kutatások szerint a lidocain adása nagyon elönyös a DIC és a SIRS megelözésére, továbbá a gyomorcsavarodás, a lépeltávolitás mütéti megoldása során. Mi mindig automatikusan teszünk lidocaint az infuzióba már a mütét elött. A kedvezö hatások közé tartozik az is, hogy enterotomiák és anastomosis esetén a mütét utáni ileus kialakulását csökkenti a lidocain. Kutyák esetében a lidocain adagja: 10 ug/kg/perc, (0.6 mg/kg/óra) már jó fájdalomcsillapitó hatasú. Az ileusvédö hatás eléréséhez és a gyomor-lépcsavarodás mütét esetében magasab dózisokat használunk: 50 ug/kg/perc (3 mg/kg/óra). Mindig is kiváncsi voltam arra, hogy hogyan is jön létre az invagináció és az ileus. Az egyik nemrégi mütétem (gyomorcsavarodás kutyában) során egy pre-ileus, pre-invaginációs helyzettel találkoztam és sikerült élöben (az alábbi video segitségével) is demonstrálnom, hogy hogyan is jön létre az invagináció. A kommentálás angolul folyik, általam. A teljes erröl szóló cikket itt érhetitek el.

Mütét alatti és utáni höveszteség csökkentése

Kiderült, hogy a mütét alatti és utáni hypothermia gátolja a sebgyógyulást, illetve növeli az elhullás veszélyét.

Hogyan döntsük el, hogy egy bélszakasz életképtelen?

Amikor bélmütétet végzünk, akkor sokszor elöfordul az, hogy egy bélszakasz vérellátása igen kérdéses és sokszor nehezen eldönthetö az, hogy mit is tegyünk ilyenkor. A hagyományos, de szubjektiv módszerek közé tartozott a bélszakaszt ellátó vérerek pulzálásának megfigyelése, a nyálkahártya szine, valamint a bélperisztaltika vizsgálata.

Nagyon jól bevált a következö, objektiv módszer: 15mg/kg Fluorescein festéket fecskendezünk be intravénásan a perifériás vénába (mellsö vagy hátsó végtag) helyezett katéren keresztül, majd két perc múlva, a sötétben, a speciális, a börgombák vizsgálatában használt fluorescent lámpával megvizsgáljuk a kérdéses bélszakasz vérellátását.

Ezek után egyértelmüen eldönthetö az, hogy melyik vérér van elzáródva, melyik bélszakaszt kell reszekálni.

Eletképtelen vagy gyanús bélszakaszok kimetszése

Minden olyan bélszakaszt, amely nem életképes, ki kell metszeni. Erdemes nem kockáztatni, mert az állat életébe kerülhet a sebész tévedése. Minden kétséges esetben, amikor a bélfal vérellátása és életképessége kérdéses, akkor reszekáljuk az adott bélszakaszt. Fontos az is, hogy a bélcsatorna megnyitása után pumpával szivjuk le a belekben lévö hig bélsarat, mert sok esetben nagy mennyiségü enterális toxint tartalmaznak, amelyek a bélmütét helyén lévö gyógyulást gátolhatják.

A maximálisan kimetszhetö bélszakasz felnött kutyákban a vékonybél 70%-a, kiskutyákban a vékonybél 80%-a. Ennél hosszabb vékonybél kimetszése után már malarbsorpciós problémák jelentkeznek. (Régebben azt hitték, hogy a vékonybél 50%-ánál hosszabb bélszakasz eltávolitása után kialakul az ún. “Short Bowel Syndrome (SBS)”, amely föleg malabsorpciós zavarokban és állandó hasmenésben nyilvánul meg. A mostani tanulmányok ezt nem igazolták, kiderült, hogy az SBS leirt esetek száma mindössze 7 volt. Egy mostani, alapos tanulmány szerint a maximálisan kimetszhetö bélszakasz felnött kutyákban a vékonybél 70%-a, kiskutyákban a vékonybél 80%-a. Az átlagos túlélési idöezekben az esetekben 828 nap volt.

Fontos, hogy alaposan vizsgáljuk meg a teljes gyomor és bélcsatornát, ugyanis elöfordulhat, hogy az idegentest a bélcsatornának egy távolabbi helyén perforációt okozott. Hogyha ezt nem vesszük észre, akkor peritonitis alakul ki.

Gyengéden fogjuk a szöveteket

Mint kiderült, az egyik legfontosabb oka annak, hogy az anastomosis helye megnyilik és a bélfal nem gyógyul, az a durva mód, ahogy a sebész a szövetekkel bánik. A kimetszés után, az egyesitésre váró bélszakasz végeket nem szabad bélfogóval vagy semmilyen más módon összeszoritani, mert ez igen súlyosan károsithatja a szövetek vérellátását.

A bélszakasz végeket kézzel kell tartani, finoman.

Az egyesitésre váró bélvégek vérellátására és a szövetek életképességének megörzésére nagyon kell vigyázni! Talán ez a legfontosabb dolog!

Tartsuk a szöveteket nedvesen

A mütét során a hasüregböl kiemelt bélcsatornát állandóan nedvesen kell tartani. Ennek a legjobb módja az, hogy a testmeleg steril fiziológiás vagy Ringer oldattal átitatott géztörülközövel lefedjük a hasüregböl kiemelt beleket vagy szerveket. Ez megvédi azokat a kihüléstöl és a kiszáradástól. A legjobb persze az, amikor azokat a bélszakaszokat, amelyeket már megvizsgáltunk, azokat tegyük vissza minnél hamarabb a hasüregbe.



A varróanyag és a varrótü fontossága


Kutyákban és macskákban, a testsúlytól függetlenül, a 3/0 vagy a 4/0 méretü varrófonalat használjuk. A varrótü lehetöleg bélvarrótü legyen, de ez nem elsödleges. A varróanyag lehetöleg felszivódó Vicryl vagy PDS legyen. (Nem lehet a varrófonal cat gut, chromic gut vagy selyemfonál).

A bélvarrás módja és fontossága

Nagyon fontos az, hogy a bélvégeket úgy egyesitsük, hogy a sebszélek pontosan egymással szemben helyezödjenek, tehát a bélvégek invertálása (befelé fordulása), a korábbi gyakorlattól eltéröen nem javasolt. Az öltések mindig hatoljanak be a submucosa rétegbe is, ez nagyon fontos. Ennek megtörténése érdekében javasolt, hogy az öltések hatoljanak be a bél lumenébe is, hogyha kérdéses az, hogy az öltésünk a submucosa rétegben van-e vagy nem. A submucosa rétegbe való be nem öltés egy igen súlyos sebészi hiba, amely valószinüleg az anastomosis megnyilását eredményezi majd. Az alábbi kép (Forrás: Clinicians Brief) jól mutatja be, hogy hogyan kell a bélvarratokat behelyezni.

Javasolt az is, hogy mielött még a bélvégeket összevarjuk, az elötüremkedö bélmucosát metszük ki.
Forrás: Clinicians Brief

Futóvarrat vagy egyedi varratok? Melyik a jobb?

Mindkettö elfogadott ugyan, de a legújabb tanulmányok szerint a futóvarrattal vart anastomosis jobb eredményeket mutatott, mint az egyedi varratok. Nagyon fontos az, hogy hogyan tesszük be a varratokat az anastomosis mesenteriális oldalán. Sárga nyillal jelöltem azt a pontot, ahol -a tapasztalatok szerint-, a mütét utáni béltartalom szivárgások túlnyomó része elöfordul. Ennek az az oka, hogy a hagyományos módszerrel történö bélvarrás a mesenterium felöli oldalról, tehát “kivülröl” történt. Ez nagyon sok esetben azt eredményezte, hogy a sebész nem látta pontosan a bélfalba öltött varratok pontos helyezödését.

A mai javasolt technika az, hogy a mesenteriumi bélfalszakaszt “belülröl” varrjuk, 2-3 egyedi varratot teszünk ide be, a bélfalat teljesen átöltve. Javasolt az is, hogy mielött még a bélvégeket összevarjuk, az elötüremkedö bélmucosát metszük ki (ebben az esetben itt ezt nem tettem meg).

Itt alább látható, hogy a mesenteriális béloldalon, “belülröl” két varratot helyeztem be, a bélfalon teljesen áhatoló varratokkal.

Ezután a bélvégek többi részét futóvarrattal varrom.

Ezután nagyon fontos az anastomosis szövetterület átmosása (lavage), testhömérsékletre melegitett steril fiziológiás oldattal, vagy Ringer oldattal. A hasüreg átmosása (lavage) nem szükséges akkor, hogyha nem találtunk korábban semmiféle szivárgást. Tehát, kizárólag az érintett bélszakaszt és a mütéti területet mossuk le.

A bélreszekálás és az anastomosis utáni szivárgás ellenörzése

A kétsoros bélvarratok behelyezése után mindig elvégzem a “bélnyomás próbát”, amely egyszerüen abból áll, hogy a bélszakaszt mindkét oldalon az ujjaimmal összenyomva tartom, mialatt a egy segédkezö steril fiziológiás oldatot (kb.10 ml-t) fecskendez be ebbe a “lezárt” bélszakaszba. Hogyha jól zártuk le a mütéti bélszakasz területet, akkor nem tud kifolyni a steril fiziologiás sóoldat. 

A cseplesz felhasználása a mütéti terület gyógyulásában

Minden enterotomia és anastomosis mütéti területet be kell fedni a cseplesszel!!

Ezen a képen a cseplesz egy részét átbujtatom a mesenteriumon lévö nyiláson (a bélreszekció eredménye). Vannak akik nem bujtatják át a csepleszt, hanem egyszerüen közvetlenül “beboritják” vele az anastomosis vagy enterotomia területet.

A cseplesz egy részével “beboritom” az anastomosis területét, majd 3-0 vagy 4-0 Vicryl varróanyaggal néhány helyen a bélfalhoz varrom. Van aki a baloldali képen látható sebészeti szövetragasztóval ragasztja oda a csepleszt.A cseplesz szerepe óriási a bélfali mütéti helyek gyógyulásában, de erröl egy külön irásban számolok be hamarosan. A mütét után közvetlenül adjunk Metoclopramide injekciót a bélmozgások fenntartásához, illetve a hányás megakadályozására. Ne adjunk szteroidot, NSAID gyógyszer viszont adható, ha szükséges

.

Fontos, hogy a mütött állatot a mütét után 12-16 órával megetessük!! Ez a felismerés gyökeresen ellentétes az évtizedekkel ezelött módszernek, amikor 1-2 napig semmit nem adtak orálisan.

Dr. Gál Sándor

REFERENCIÁK

Surgery of the intestine (Dr. Bojrab, 2008) .
Small intestinal resection and anastomosis (Clinicians Brief).PDF
Intestinal Incision Dehiscence (Clinicians Brief)

Kategóriák: Sebészet

Kapcsolódó irások: